日期：2006-03-22
关于通过竞质、竞价建立来治理虚高药价、提高质量、促进创新的建议
众所周知，造成药价虚高的主要原因是中间费用，从医生到药房，从招标办到经销商，只要与药品有关联的地方都是要产生费用的地方。这是普遍现象，至于其中细节黑幕勿用讨论。总之现实就是这样：药品价格严重脱离本身价值，无数老百姓治不起病，80%以上的药品是通过医疗机构销售，其它药品销售机构难以影响药价，医疗腐败已经形成风气，屡次降价收效甚微，招标制度形同虚设，药品质量值得担忧，新药研发无人积极，销售竞争已经变异（不是质量和价格的竞争，而是折扣和回扣高低的竞争），惩罚措施制约甚小，药价虚高已久治不愈。究其根源，是没有建立一套适合中国特色市场法则的药品管理制度。
现行与百姓支出有关的药品管理制度不合时宜
对于药价高低不能一概而论，高有高的原因，低有低的理由，他人早有讨论，这里就不多述。追根究底，药价虚高久治不愈的原因是：人心的“求利”，“变通”了现有制度。现行与百姓支出有关的药品管理制度,主要是政府定价、招标采购和医保目录三部分。另外还有一个普遍认为治理虚高药价最有效的办法---医药分开，和一个理想目标---医疗体制改革。我们就这些逐一讨论，分析这些制度是否适应中国特色的市场法则。
一、药品政府定价弊多利少
药品不同于煤、电、油产品。其品种单一，价格波动一目了然，容易掌控。药品有上万个品种，有上万个制药企业，有不相同的生产成本和流通的成本，即便同一个厂的同一个品种，在不同地方的生产成本也不一样，原料价格也非一成不变。因此，作为非垄断性资源或产品的药品，政府难以核算出产品真实的生产与流通成本来。那么定价本身就不够科学。加之存在各种利益关系，就使“定价”几乎变成了企业的“报价”。
第二，药品“变种”极其容易，换个名称、改个包装、调个重量或者是添个无关紧要的成分都可以成为一个“新品”。政府定价就象是人捉耗子，太累。把许多精力放在价格计算上，这样的劳动不科学。就说近来出台的“降价目录”，目录中的低价药品城市没有，而农村有的，价格又早已低过目录底线，这样的定价还有什么意义呢。还不如花工夫管好新药审批和单独定价，也能临时解决部分问题。
再者，药品和其它产品一样都附有两个属性，一是价格，二是质量。必须指出，不是达标的产品都是优等品。在相对时间内，利润与质量是一对矛盾体。一个烧碗的作坊老板都要对碗做个等级分类，卖个不同的价钱，而我们的定价制度在如何促进质量上只有“精神”，和一个容易产生变通的“模糊规则”。这将不利于提高药品质量和药品研发，更不利于人民群众长远利益。这点很重要。
当然，政府定价科学与否并不重要，关键是看能否控制药价。实践证明，十余次的药品价格调整（下调价格）几乎不起作用。上千个品种的药品几乎没有几个合理的政府定价，反而许许多多的药品市场售价远远低于政府定价。如规格为０．２５ｇ×６片的阿奇霉素片，国家最高限价是每盒５０．５元，市场价为每盒１２元。规格为０．７５ｇ每支粉针剂的注射用头孢呋辛钠，国家最高限价是每支４８元，市场价为１５元。这样的例子不计其数。
现在，药品定价的处在两面夹击的窘境，一方面老百姓意见很大说“降价没用”，另一方面一些制药厂说已经低于成本，无法生产。既然如此，与其给不合理的价格穿一个合法的外衣，还不如予以取消。即便是将来，政府定价无论再如何科学，都没有药厂自己定价科学。
二、招标采购，错误出在“根本”上
药品招标采购制度实施五年来，药价非但没有降低，反而是每年在升。原因何在。一个因受贿坐牢的医院院长说“是制度问题”。一个政府的高级官员说“制度没有根本问题”。一个企业家说“要真是把利润让给了老百姓，我死得其所；要是把利润都让给了招标办，我死不瞑目”。招标部门说“药品每年普遍降价幅度在２０％左右”，老百姓说“看个伤风感冒几百元上千元是常事”。
政府的数据和百姓的感受相距甚远，说法不一。可药品购销中却存在许多怪现象。高价药品，通力合作“力保中标”，怪；低价药品“中标就死”，取而代之“不选对的，只选贵的”的非标药，怪；中标药价高于市场零售价，怪；政府集中招标大规模采购价高于小药店小数量的进货价，怪。这里再例举若干来证明“药价涨了”已无意义，该举的证据别人都说了。
那么根本原因出在何处。仅仅是“这个体制没有根本失误，问题都出在地方政府不规范的行为上”吗。必须指出，药品招标不同于其他行业的招标，其他行业的招标中有一个会是赢家，而药品招标从医生、医院、药品销售人员、药品销售公司到药品制造企业人人皆是既得利益链条上的受损者，要靠这个链条上的人在没有监督的情况下长期忠实的去损害自己的利益，这无异于要人“自己拿刀砍自己”，行不通。因此，这个制度其他都没有失误，根本失误就出在“根和本”上。
如果一个制度的失误出在了“根和本”上，那其它补救措施（网上招标，隔离招标、先进招标经验等）都将无济于事。药品招了标未必会采购，采了购未必会卖，卖了未必会多卖。“变种”容易，替代方便。在利益面前，将会产生层出不穷的变通方法，解决不尽的怪现象。所以招标制度不能从根本上治理药价虚高，反而还会给药品流通增加一重费用，这一费用最终还是要转嫁到老百姓的身上去。
招标采购重价格，轻质量，忽略创新。这个致命缺陷也将会造成制药企业“低限投料”来降低成本的风气蔓延，最终遭殃的是百姓、国家和民族，孰重孰轻？。如果再在招标采购制度看似表面不规范的原因上下工夫，到处堵漏，忽略“人心趋利”，不从根本入手。最终将是浪费时日。
三、《医保目录》又只用于‘算帐’
现在也有一个目录叫《国家基本医疗保险药品目录》，此目录只是用于界定“谁出的钱，该买什么样的药”，并不制约药价。如果招标没能采购到低价药品，那这个目录只能起到“医保”给患者算帐的作用。如果医生再来一句“你是想省钱还是想治病，医保药不好使”，这就连算帐的作用都没有了。
现在，参加医疗保险后百姓的自付费仍然５０%左右，如果医药价格不能有效降低，‘医保’质量将大打折扣，老百姓依然喊“贵”。有人指望降低价格靠政府加大投入，但‘家底’有限，估计目前不太现实，况且如果医药价格仍不能有效降低，那政府更多的是在为“医药浪费”买单。我们目前医疗费用占GDP的5.7%还没有解决医疗问题，这说明我们的医药耗费“浪费”严重。
更为重要的是医保用药覆盖面很小，极不利于制药行业的宏观发展。
四、难以实行的医药分开,也将难以抑制虚高药价
对解决药价虚高，现在普遍认为最有效的办法是“医药分开”。其逻辑是医疗服务与药品经营一旦分开，药品经营就一定会独立参与药品流通的市场竞争，药价自然会降。暂且不论这种“割肉”型的医药是否能够分开，即便能够分开，谁也控制不了“假分开”，中国的任何一个医院都可以采取另立药品销售公司或者与他人合作、联营、指定、委托、协助、租赁等等变通手段来继续获取药品利润。
目前，卫生部正在酝酿医疗费用的“四降一升”，其中两点是取消医院药品经营利润和提高治疗费用。此举值得商榷，不说其它变通方法，就说厂商要给医院返利就拦不住，到头来买单还不都是消费者。最终是“旧弊未除，又添新病”。
现在有的“精明患者”，看完病后想到外面去买药的权利都会被医院的“电子处方”、医生的“代码处方”所剥夺。连这样的“医药分开”都实行不了，还谈什么医药分开。
行内人员都知道，药价虚高的根本原因是出在“中间费用”，并非是医院那15%的利润。如果不限制医生对药品选择权的滥用，医药分开也将难以抑制虚高药价。国外能实行得好的东西中国不一定就施行得好，这种例子很多。因此，靠不切实际的医药分开也根治不了虚高药价。
五、医疗体制改革与药价无关
医疗改革的终极目标是“病有所医”，这是个令人兴奋的画面。但在未来的很长一段时间里的医改则可能是“基本医疗保障加市场竞争”。有人将解决药价虚高寄望于医改的另一结果―――市场竞争，认为医疗机构的属性发生变化后，医疗机构就会参与市场竞争，竞争的结果必然导致药价下降。但是医疗机构的竞争不同于其他行业的竞争，说到底医疗机构的竞争是医生医术的竞争，否则不会有那么多患者往北京大医院跑，难道北京的药地方买不到吗，看病难是难在北京，难在“协和”。因此，目前医疗机构的属性和药价无关，现在许多地方医疗机构也在竞争，大多数民营医院的医药价格也并不比国有医院低，相反一些民营医院里存在欺诈行为。即便将来，如果不把医疗费用的水分挤干，国家投入也会浪费很多。
综上所述，药品政府定价弊多利少，招标采购难平药价，医药分离不切实际，医疗改革遥遥无期。而每天因治不起病而放弃治疗、放弃生命的老百姓不计其数，药品管理改革急不可待。但是，中国的问题要按中国的办法来解决，药品的销售也不能按其它产品的销售管理办法来套用，外国用得好的办法，中国不一定用得好。务必要从实际出发。建议：通过竞质、竞价建立《医疗机构药品使用目录》，来治理虚高药价、提高质量和促进创新。无论写得好与不好，至少是多一种可选的思路，供中央参考。
建立与实施《医疗机构药品使用目录》
“看病难和看病贵”是两个概念，“看病贵”里面包含五层贵的因素，一是检查、治疗费高，二是床位、附加杂费高，三是治疗器械费用高，四是药品费用高，五是重复费用高（比如：做三个“常规”，照六次ＣＴ，吃九合药），它们的“贵因”各不相同，靠一个措施很难解决“看病贵”，必须对症下药，分开治理。以下只对器械费用和药品费用提出治理措施。
药品销售不同于其它商品的销售，说白了出钱的是病人，购买的却是医生，医生既是销售员又是购买者。这是根本问题，这个问题现在这样将来也是这样。解决“高价”，一是道德，二是制度。中央许多好的政策，往往在地方实行得不好，究其原因就是一个“变”字。所以需把制度设计的关键放在“防变”上，把控制点放在两头，一头在中央，一头在百姓，中央管进，百姓管出，即中央政府不管怎么卖药，只管怎么选药；老百姓不管该吃什么药，只管不该吃什么样的药；地方政府不管医院有如何开法，医生如何写法，医药代表如何变法，只管患者拿到的是带目录号的药就合法。目标就是形成“竞价格、抓质量、促创新、保两头、切中间、防垄断”的良性竞争的体制。这是通过竞质、竞价来建立《医疗机构药品使用目录》并强制实施的始发点。
一、关于医疗机构药品使用目录
《医疗机构药品使用目录》是在国家级质量等级评定体系下，由相关鉴定机构将所有制药企业报录的药品进行等级评定，同时由制药报录企业自行报价，政府择“质优价低者”登入目录，再将目录广泛宣传，同时规定药品包装上的品名、厂名、包装、目录号、零售价等必须与目录内容一致，并强制所有医疗机构只能选用目录内药品。
二、医疗机构药品使用目录的构成
分别是药品类别、子类别、品名、生产厂家、零售价格、目录编号、药品质量星级指示、计量／数量以及其它必选的项目（见样板）。
（1）药品类别、分类别与子类别由专家组确定。
（2）品名与生产厂家由制药企业自报。
（3）零售价格是竞价结果的排名，此价格包含10%至70%的医疗机构销售利润。
（4）目录编号是竞质、竞价后由国家发给入录企业、入录品种的编号。
（5）质量星级指示是药品质量评定机构给入录品种的质量状况标示。
（6）计量／数量／包装是生产厂家对药品单个包装内数量的标注。
三、制度设计的主要立足点
1、科学建立国家级质量等级评定管理体系
不是达标的产品质量一定都是优等；提交检验时候的“优等”不代表日常产品质量都是优等；产品的质量参数“优等”不一定临床疗效就优等。因此科学建立国家级质量等级评定管理体系是人民群众的近期和远期利益。这个体系不仅要包含关于目录的科学分类，质量等级评定标准和科学确立的各类别“计量/数量/包装”标准，还应包含质量评定机构的管理与日常质量监管的流程。这一体系也将随着科学技术发展而逐渐提高。
2、把竞质、竞价做实
改政府定价为制药企业自报医疗机构零售价竞价登录。在同等数量下，质量竞争应优先于价格竞争，日常质量监管重于报录时期质量评定。科学确定各目录类别药品限额。科学确定目录有效期。科学确定制药企业的供应区域。高保密要求下鉴定药品质量与评定等级，高保密要求下进行制药企业的竞价报录。做实这里面的细节是制度成败的关键。
3、促进新药研发
促进新药研发意义重大。如何促进，最有效的办法是允许研制新药的企业获取高额利润，即给予新药不参与竞价的特别规定，但要在严格的新药评定制度下和相应的价格建议下产生真正意义上的新药（这是将来最容易出问题的地方），并给予一定年限的新药保护期，以达到高额利润来促进创新的目的。在目录的每个类别下都应设置新药栏目，没有新药的也可悬空设置。
4、促进制药行业的宏观发展。
由于现行《医保目录》覆盖面太小，这对于制药行业的宏观发展是极其不利的。因此，只要在保持竞争格局的情况下，本目录的“目录类别”设置越多，越细，就越有利于制药行业的发展，如果有一天能够细到民间单方类的药品都可以参与目录竞价，那将是人民的福气。
５、强制实施药品目录
使用有目录号的药品是所有医疗机构（无论国营还是民营医疗机构）的唯一选择，同时也限制了医生对药品选择权的滥用。药品目录通过出版社发行，媒体宣传、网络公布来完成患者自我保护。执法机关负责监察药品包装上的品名、厂名、目录号、包装与价格是否与目录一致，并负责监察医疗机构是否销售非目录药品。
６、保护百姓权利
公开药品目录，因被误导购买非目录药品，患者享有参照《消法》向医疗机构或医务人员索以双倍赔偿权，同时享有举报权。
７、保护目录内药品制造企业的利润
不允许地方政府或医疗机构再搞重复筛选，否则将增加制药企业的负担，无法根除中间费用和由此产生的负面作用，冲淡目录的基本意图。因此有必要实行“区域供应制”来消除二次竞争。同时鼓励厂商直接供应和举报医疗机构选用替代药品的行为。
８、保护医疗机构的合理利润
由于“目录价格”已包含医疗机构利润，要保障医疗机构的正常经营，就需大幅提高医疗机构药品销售利润率。并从科学角度出发，实行分级利润率，即价格越高，利润率越低。目前赞成“以药养医”。
９、防止垄断
没有竞争，就没有降低价格和提高质量，更没有创新的源泉。一时的“质优价廉”也是短暂的。因此有必要实行“区域供应制”来防止垄断。另外，应设法减轻《目录》对制药业引发的“痛苦”。鼓励目录外制药企业重组、创新或继续在非医疗机构销售经营药品。
这是一个扶正趋邪的制度。相信会深受那些质量好、价格低，有实力，而又不擅长“攻关”的企业所欢迎。世间的事情都是这样，“兴一利，必生一弊”，实施这个制度，现在最值得担忧的是倒闭企业太多，特别是药品流通企业，会造成社会一定程度不稳。将来最值得担忧的则是“20年后出现垄断”，当然也还有许多“可能出现的问题”也需考量。不过“利有大小之别，弊有多少之异”，大部分人和小部分人，长远和短期，孰重孰轻？。
四、药品使用目录实施前后可能出现的问题
1、在报录过程中，可能会出现超低价报录或倾销竞价
超低价报录或倾销竞价不但会扰乱登录秩序，还会破坏目录的权威性，并给将来药品的正常供销埋下隐患。对此，药品价格评审中心将负起制定价格轴心的作用，对严重脱离价格轴心的报价，在无充分理由的情况下，谨慎登录。不仅如此，还应对企业规模、资质、信用等方面进行审查，确有必要也可实行担保或押金制。总之要通过各种措施把好登录关，特别要防止恶意低价报录。
2、未入录企业经营困难，可能出现社会不稳。
毫无疑问这是一次革命性的药品销售制度改革，势必会造成许多企业不能入录，而这些未入录的企业仅靠非医疗机构的销售将“生存困难”，进而出现一定的社会不稳定因素。因此要鼓励入录企业兼并重组非入录企业，对兼并重组非入录企多的入录企业可以适当放宽供应区域。鼓励非入录企业创制新药，鼓励非入录企业改造自身为下次竞录做准备。总之尽可能减轻该行业的痛苦。
3、由于新药存在巨额利润，可能再现“假新药”
一旦通过新药认证就能获得巨额利润，因此将来新药申报可能是最热门的，新药审批是最热闹的地方，新药认证也是最有可能出现问题的地方。为了不再出现“假新药”，在遵从认证制度、流程的情况下，再加一条办法——公开，逐日公开评审规程、评审进程和评审理由（不能等到认证结束后再公开，那就失去监督的意义）。建立供同行和其他专家提出反对意见和否决意见的平台，在反对面很大，反对理由充分的情况下，不予通过。
4、在日常药品供销中，可能出现因原料价格上涨而引起的药品供给不稳。
行业性原料价格上涨可能会导致行业性或药品类别性整体亏损，进而引起药品供给不稳。在报录之前就应提示企业注意预测原料涨价，并能承受因原料涨价出现的风险，如在意外情况发生时，有半数以上企业提出涨价申请后，可酌情按百分比按类别整体提高药品价格并予公布。但对以“原料价格上涨”为由，制造供给不稳的个别企业，下次竞录应予减分。
5、腐败和不正当竞争的惯性还在，可能再现质优价廉药品依然难卖的情况
同类别的药品不一定就是同一个价，总会有高有低。如果没有有力措施，还会再现“只选贵的，不选好的”。这将削弱目录的基本意图，分散企业专注质量和研发新药的资源，出现新的腐败。对此，应该取消地方政府现行的一切药品招标制度，由省级医疗主管部门在目录内指定一家药厂作为“必选”供应商和五家以下的药厂作为“配选”供应商。并且限制医疗机构再搞二次竞争。每个医疗机构也只能选择一家“配选”供应企业。如果不根除二次竞争必将会引来层出不穷的问题。这也是在目前道德状态下不得已而为之的办法。（这里的药厂家数，未经论证，仅用于表示意思，目的就是消除二次竞争）
6、随着购销行为逐渐规范，将来可能出现垄断企业
这个制度如果执行偏激，最大的担忧就是“扶持垄断”。在淘汰许多落后企业的同时，也使得竞价企业逐渐减少。20年后可能会出现垄断企业，那时解决垄断远比现在解决无序竞争要困难得多。因此为了享受持续的“质优价低”就必须提前防范。原则上一个制药企业的一类药品只能接受一个省级“必选”和五个以下的“配选”，将供应区域上报、网上公示。接受其它制药企业举报和执法机构监管。另外“联合抬价”也是垄断行为的一种。对此，使用供给区域调控，即价低者区域大，或鼓励其它类别制药企业新增药品介入竞价以保持竞争局面。
7、由于对医疗机构实行采购限制，可能出现医疗机构缺药现象
制药企业的各种特殊原因，都可能造成药品供给不稳这样的特别情况。无论怎样也不能因为制度限制而造成医疗机构出现缺药的情况，因此在医疗机构原定的“必选”和“配选”供应商都同时出现药品供给不稳时，可在省级医疗主管部门指定五家“配选”供应商内另选“配选”供应商。但不能取消“必选”供应商。
8、登录后的药品，可能会出现产品短斤少两的情况
这是一个容易被忽视的问题，也可能成为商家用以谋利的手段。同样的包装，同样的品名，同样的目录号，同样的价格，不经意中会有个不同样的数量。目录上原本是12片装，实际包装合上却变成了6片装。以前注射一支就可以，现在变成要注射两支才够。不过只要监管细一点，宣传到位一点就能解决（只要部分消费者对着目录看药，就足以解决）。
9、登录后的药品，可能会出现产品质量降低
药品在登录后，并不代表它的质量就不会下降。因此日常质量监控至关重要，将日常产品质量评定结果记录为下一轮竞录的质量依据，第二，对质量下降严重的产品可以即刻取消“目录号”。从远期和近期两方面来控制质量降低。
10、可能出现套用目录号，提高价格；供销串通，更换药品，互相分利。假印目录，欺骗消费的情况。
各地物价、工商部门查处医疗机构违规销售非目录内药品，同时查处盗用目录号的行为。每个制药企业和每个消费者有权举报医疗机构使用非目录内药品，每个制药企业也可举报其它企业跨区域销售。对假印目录，欺骗消费，应该追究刑事责任。
11、在等录过程中，可能出现的一些枝节问题。
如：质量好、价格高与质略低、价很低的药品之间的选择矛盾；原创药与仿制药之间的矛盾；暗箱操做提高“质量”；使用手段形成“单品竞价”；竞录成功而不供货；及其它枝节问题。但这些问题只要事先有所措施，将不难解决。
五、关于医疗机构利润率要从１０%到７０%的解释
(以下数字，未经论证，仅作意思表示）
这里面有两层意思，一是中间利润率为40%，二是10%至70%是分级利润率表示。有人可能不理解，药价已经够高了，怎么还要提高医疗机构的药品利润率（40%），而且还是倒扣。必须指出，目录实施后会导致药价大幅度下降，由于“基数”下降，即便利润率提高，实际售价也会大幅下降。第二，大幅提高医疗机构的利润率，其实就是稳定医院的合理利润，不影响医生的工资和医疗机构的正常经营费用，目前不赞成取消医院销售药品的合理利润，因为拿给医院赚了，还能“以药养医”，拿给药店赚，再少也是“赚了也就赚了”。第三，目前在还没有解决医疗机构经营费用的情况下，如果不给合理的利润，将会引发其他问题。真把医生逼改行了，对百姓有害无益，难道到那时我们又想法来拯救医院吗。这样做也能为将来降低医疗价格做好准备。
为什么要搞10%至70%如此之大的分级利润率，如果不从实际出发将很难理解。两块钱的药在治病，五块钱的药也在治病，选择两元还是五块的药，权利在医生。如果按原来20%的利润率，两块钱的药只能赚四毛钱，五块钱的药则能赚一元钱，你说医生会给你开两块的还是五块的。与其让医院为了一元的利润而给患者开五块钱的药，还不如就让它赚一元，给患者开价格两元钱的药，这样患者还能节约三元钱。
这里必须消除一个误区，便宜的药并非不好，好坏的标准是治病效果，而非价格高低。现在有一种现象，某些疗效甚好的传统经典药品因为很便宜，以至于医院开不出，药店买不到。有的医院储存的这类药品，还变成为了“关系药”。
具体说，分级利润率就是价格越高，利润率越低。比如：2元以下的药利润率都是70%，而后每2元一个价差递减10%，14元以上的就只有10%。从道理上说这并不会损害医院的利益，因为卖10元的药与卖1元无论仓库、搬运或者是医生的诊治成本几乎没有区别。
六、《目录》优越性是贯穿管理
现在，医药局管着质量，但它不管价格；发改委管价格，它却不管质量；社保管着钱、出着钱，可它即管不了质量，也约束不了价格；老百姓虽是拿着现金，却“一头雾水”，而医院卖着药，也在买着药，可它即不出钱，也不管价格和质量。通过《医疗机构药品及器械使用目录》则将药品生产者、质量管理者、价格管理者、药品使用者、药品购买者有机的贯穿起来管理。药厂靠质量和价格竞登目录，医药局和发改委建立目录和管理质量，物价局依照接受投诉和负责查处，医院根据目录采购药品，老百姓最终是翻着目录验收药品及器材（哪怕是一个针管也可以拿来核对一下目录号）。
最后，这个建议仅仅是一个方向性的粗稿，许许多多的问题还需要深入调查，仔细研究，科学分析。建议里面有许多漏洞，还需要做很多补充。有关领导如果能够调动资源，在细节上做全一点，把“可能会出现的问题”做充分一点，重新制定一个比较完整的方案。我想降低药价，提高质量，促进创新，保留竞争，扶正趋邪这个目标是能实现的。这个建议，风险不大，如目录能做到预期效果，则向社会公布实施，反之则罢。如果此法适用，条件允许也可将医疗耗材及个人医疗用品比如：针管、纱布、心脏人工瓣膜之类的产品包罗进去，或按此法再单独建立一个《目录》。多一个思路，仅供参考。
建议人:彭勇
这个式样，未经论证，仅作意思表示
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2005年12月11日
建议人:彭勇
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