日期：2006-03-11
对于医药高价，一个因受贿坐牢的医院院长说“是制度问题”。一个政府的高级官员说“制度没有根本问题”。一个企业家说“要真是把利润让给了老百姓，我死得其所；要是把利润都让给了招标办，我死不瞑目”。主管部门说“药品每年普遍降价幅度在２０％左右”，老百姓说“看个伤风感冒几百元上千元是常事”。
治理药价虚高，办法出了很多，而现实却是：药品价格严重脱离本身价值，无数老百姓治不起病；屡次降价收效甚微；招标制度形同虚设；80%以上的药品是通过医疗机构销售，其它药品销售机构难以影响药价；销售竞争已经变异，医疗腐败已经形成风气，惩罚措施制约甚小；药品质量值得担忧，新药研发无人积极；药价虚高已久治不愈。究其根源在于医药关联制度有不适之处。
药品生产千差万别，药品“变种”比较容易，替代方便，实践证明，老百姓根本没有尝到１７次“降价令”的果实。上千个品种的药品几乎没有几个合理的定价，城市有卖的低价药很少，农村许多药大都又低于定价，政府“定价”不仅悬空，还要陷入药厂喊“苦”，百姓喊“高”的尴尬境地。药品作为复杂的非垄断商品，政府定价既不科学也无意义。再科学的政府定价也不如厂家定价科学。
药价虚高，问题在中间。从招标办、医生、医院、医药代表、销售公司到制药企业无不是药品链条上的受益者。招标采购是要在无法监督的情况下，靠链条上的人长期、忠实的去执行这个“损害自己”的制度，在目前道德状态下这是犯了“根本”错误。只要一个环节不忠，“漏洞”将层出不穷，制度的初衷就无法实现。
现在也有一个目录叫《国家基本医疗保险药品目录》，但它只是用于界定医保用药的范围，并不制约药价。如果“招标”没能“采购”到低价药品，50%的“自付费率”将不能降低，“医保”质量也就无法提高，所起之作用只是给患者算帐。相反《目录》却存在很大弊端——不利于制药业的宏观发展。
普遍认为“医药分开”最为有效。这其实过于理想，因为控制不了“假分开”，任何一个医院都可以采取另立药品销售公司或与他人合作、联营、指定、委托、协助、租赁等变通手段来继续获取药品利润，现在有点医院搞的就是“电子处方”和“代码处方”，患者想外买都无法。因而，这种“割肉型制度”不但难以实行,也难以抑制虚高药价。
医疗体制改革的终极目标是“病有所医”，这当然令人兴奋，但目前靠国家财力有限，靠国家投入来解决太不现实，即便将来财政丰裕，也需先治“高价”，再加投入，否则将是“浪费”。至于医院的属性（国有或民营）这药价无关。现在的平价医院，如果得不到真正的低价药品与器械使用，那将不是真正的平价医院。
以上一直在谈制度和价格的关系，其实，更为重要的是药品质量，不是达标的产品都是优等品，仅靠“精神”和“模糊规则”将无法抑制“低限投料”和促进研发。价格和质量是商品的两个属性，现行制度把两者分开来管不科学。重价格、轻质量长此以往有害于民。
关于通过竞质、竞价建立《医疗机构药品及器械使用目录》
来治理高价医药、提高质量、促进创新的建议
“看病难和看病贵”是两个概念，“看病贵”里面包含五层贵的因素，一是检查、治疗费高，二是床位、附加杂费高，三是治疗器械费用高，四是药品费用高，五是重复费用高（比如：做三个“常规”，照六次ＣＴ，吃九合药），它们的“贵因”各不相同，靠一个措施很难解决“看病贵”，必须对症下药，分开治理。本文只针对器械价格和药品价格提出措施。
药品销售不同于其它商品的销售，出钱的是病人，购买的却是医生，医生既是销售员又是购买者。这个根本问题现在这样将来也是这样。解决“高价”，一是道德，二是制度。中央的好政策，往往在地方实行不好，根源就是一个“变”字。所以“防变”是关键，把控制点放在两头，一头在中央，一头在百姓，中央管进，百姓管出，即中央政府不管怎么卖药，只管怎么选药（无论是什么样的药名，只要属于“同系”，便参与比质、比价）；老百姓不管该吃什么药，只管不该吃什么样的药；地方政府不管医院有如何开法，医生如何写法，医药代表如何变法，只管百姓拿到的是带目录号的药就合法。目标就是形成“竞价格、抓质量、促创新、保两头、切中间、防垄断”的良性竞争的体制。
药品与器械无论现在和将来都是商品，只要不是“比质、比价”，其他的任何“选用”都将失去公平。这里讲的《目录》是在国家级质量等级评定体系下，由相关鉴定机构将所有制药企业报录药品进行质量等级评定，制药企业自行报价，主管部门在同系列药品中择“质优价低者”登入目录，将目录广泛宣传，要求药品包装的基本标识与目录一致，强制所有医疗机构只能选用目录内药品。目录的基本构成：药品类别、子类别（同系列药品）、品名、生产厂家、零售价格、目录编号、药品质量星级指示、计量／数量以及其它必选的项目（见样板）。这里不必限制药品报价，不必约束药品名称，企业根据自己药品的“属性系列”报价竞录。
预测《目录》实施前后可能出现的问题是制度是否可行的关键。在报录过程中，出现超低价报录或倾销竞价；未入录企业经营困难，而出现的局部不稳；“假新药”禁而不决；因制药原料价格上涨而引起的药品供给不稳；随着竞争企业逐渐减少，将来可能出现垄断经营；利益驱动，可能诱生药品短斤少两；日常质量监管不力，导致质量下降；套用目录号来提高价格；供销串通互相谋利；假印目录，欺骗消费等不法行为可能出现；使用手段制造“单品竞价”，竞录成功而不供货的商业技巧还会重演等问题。这是部分估计，不过只要事先有所措施，再多的问题都不难解决。
《目录》旨在将药品生产者、质量管理者、价格管理者、药品使用者、药品购买者有机的联系起来，把现在分散的管理贯穿起来，即药厂靠质量和价格竞登目录，主管机关建立目录与管理质量，物价局依照目录接受投诉和负责查处，医院根据目录采购药品，老百姓最终是翻着目录验收药品及器材。
希望有一天能够改“降价令”为“竞价令”；改“地方招标”为“国家招录”；改“下目录”为“大目录”，当然终极目标还是“病有所医”。多一个思路，供参考。
建议人:彭勇
本文为简述
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